ЦОСУ, г. Новополоцк, ул. Юбилейная, д. 2А - Промтрансинвест

Заявка на оказание медицинских услуг по добровольному страхованию медицинских расходов

ФИО *

Дата рождения

№ страхового полиса *

Телефон *

Дополнительный телефон

Город *

Причина обращения *

Вид медицинской услуги (какая медицинская помощь необходима: консультация, обследование, исследование, т.п.) *

Кто рекомендовал (направил) проведение данной услуги (специальность врача, мед.учреждение) *

Дополнительная информация

Документы (направления, рекомедации и т.д.)

Пожелания по дате и времени посещения *

Обращаем Ваше внимание, что обработка заявок осуществляется в течение рабочего дня. Заявки, поступившие до 16.00, обрабатываются в тот же рабочий день. Заявки, направленные после 16.00, обрабатываются на следующий после дня подачи рабочий день. Суббота, воскресенье, гос. праздники и нерабочие праздничные дни – выходной. Заявка, оставленная в пятницу после 16.00 либо в выходной день, будет обработана в ближайший рабочий день.

Купить онлайн

Если вы хотите оформить ОСГО онлайн, то нажмите соответствующую кнопку. Если же вы хотите оформить страховку по другому виду страхования, то нажмите кнопку "Оформить иную страховку".

Купить ОСГО онлайн Купить иную страховку