Закупка за счет собственных средств

Заявка на оказание медицинских услуг по добровольному страхованию медицинских расходов

ФИО *

Дата рождения

№ страхового полиса *

Телефон *

Дополнительный телефон

Город *

Описание жалоб либо иной причины обращения *

Вид медицинской услуги (какая медицинская помощь необходима: консультация, обследование, т.п.) и кем рекомендована *

Пожелания по дате и времени посещения *

Дополнительная информация

Документы (направления, рекомедации и т.д.)

Я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с Политикой в отношении обработки персональных данных ЗАСО «Промтрансинвест».

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что ЗАСО «Промтрансинвест» вправе осуществлять обработку и защиту моих персональных данных, а также пользование ими в целях сопровождения и исполнения договора страхования, в том числе с привлечением программно-технических комплексов уполномоченных третьих лиц.

Обращаем Ваше внимание, что обработка заявок осуществляется в течение рабочего дня.
Заявки, поступившие до 12.00, обрабатываются в тот же рабочий день.
Заявки, направленные после 12.00, обрабатываются на следующий после дня подачи рабочий день.
Суббота, воскресенье, гос. праздники и нерабочие праздничные дни – выходной.
Заявка, оставленная в пятницу после 12.00 либо в выходной день,
будет обработана в ближайший рабочий день.