Закупка за кошт уласных сродкаў

Заяўка на аказанне медыцынскіх паслуг па добраахвотным страхаванні медыцынскіх расходаў

Поўнае імя *

Дата нараджэння

Асабісты нумар або нумар дакумента, які сведчыць асобу *

№ страхавога поліса *

Тэлефон *

Дадатковы тэлефон

Горад *

Прычына звароту *

Від медыцынскай паслугі (якая медыцынская дапамога неабходна: кансультацыя, абследаванне, даследаванне, да т.п.) *

Хто рэкамендаваў (накіраваў) правядзенне дадзенай паслугі (спецыяльнасць лекара, мед.установа) *

Дадатковая інфармацыя

Дакументы (напрамкі, рэкамедацыі і г.д.)

Пажаданні па даце і часе наведвання *

Я пацвярджаю, што азнаёмлены і згодны з Палітыкай у дачыненні да апрацоўкі персанальных дадзеных ЗАСТ «Прамтрансінвест».

Я разумею і згаджаюся з тым, што ЗАСТ «Прамтрансінвест» мае права ажыццяўляць апрацоўку і абарону маіх персанальных даных, а таксама карыстанне імі ў мэтах суправаджэння і выканання дагавора страхавання, у тым ліку з прыцягненнем праграмна-тэхнічных комплексаў упаўнаважаных трэціх асоб.

Звяртаем Вашу ўвагу, што апрацоўка заявак ажыццяўляецца на працягу працоўнага дня.
Заяўкі, якія паступілі да 12.00, апрацоўваюцца ў той самы працоўны дзень.
Заяўкі, накіраваныя пасля 12.00, апрацоўваюцца на наступны пасля дня падачы працоўны дзень.
Субота, нядзеля, дзяржаўныя святы і непрацоўныя святочныя дні – выхадны.
Заяўка, пакінутая ў пятніцу пасля 12.00 альбо ў выходны дзень,
будзе апрацавана ў бліжэйшы працоўны дзень.